PARTENZA E RIENTRO

Ordinanza sindacale n. 637 del 16.01.2020 - Modulo comunicazione per PARTENZA E RIENTRO A DIAMANTE verso fuori Regione

Io sottoscritto/a *
nato/a a/in *
il * / GG / MM AAAA
Residente in *
Via e n. *
mail *
Cellulare *
in riferimento alle disposizioni contenute nell'Ordinanza sindacale n. 637 del 16/10/2020 e seguenti
DICHIARA CHE IN DATA * / GG / MM AAAA
partirà da Diamante per recarsi fuori Regione verso *
E CHE PREVEDE DI RIENTRARE A DIAMANTE IN DATA * / GG / MM AAAA
Documento di riconoscimento fronte/retro o solo fronte *

Allega file
Documento di riconoscimento solo retro

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