ALLEGATO 1

Al Comune di Diamante CS Via P. Mancini n. 10 – 87023 Diamante (Cs)

Indirizzo

  [_] SUAP	 www.calabriasuap.it 

Pratica edilizia     	

del  |    |    |    |    |    |    |    |    |

Protocollo    	

  [_] SUE

PEC / Posta elettronica ufficioprotocollo@pec.comune-diamante.it

[_] SCIA alternativa al permesso di costruire

[_] SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche)
[_] SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al
permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)

da compilare a cura  del SUE/SUAP

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso /
cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 	(eventuale)

in qualità di	 	

della ditta /
società	 	
codice fiscale /
p. IVA 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

Iscritta alla
C.C.I.A.A.
di	 	

prov. 	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	indirizzo	 	

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono
fisso /	 	
cellulare

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome  	Nome  	

codice fiscale |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |

Nato/a a   	prov. |    |    |   Stato 	

il  |    |     |/|    |     |/|    |    |    |     |

residente in  	prov. |    |    |	Stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |     |

PEC / posta elettronica  	

Telefono	fisso	/	cellulare	 	

DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

a)    Titolarità dell’intervento

DICHIARA

di 	avere 	titolo 	alla 	presentazione 	di 	questa 	pratica 	edilizia 	in 	quanto

condominio ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di

(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di

a.1  [_]… avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2  [_]… non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)    Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata (*)

di presentare

b.1  [_]… SCIA Alternativa al Permesso  di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori  avranno  inizio  non  prima  di 30 giorni dalla  data di presentazione della segnalazione

b.2  [_]… SCIA Alternativa al Permesso  di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica): contestualmente   alla   SCIA   le   altre   segnalazioni   o   comunicazioni   necessarie   alla   realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.
Il titolare dichiara che i lavori  avranno  inizio  non  prima  di 30 giorni dalla  data di presentazione della segnalazione.

b.3  [_]… SCIA  Alternativa  al  Permesso   di  Costruire  più   domanda   per  il  rilascio  di  atti   di  assenso   (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli  atti di assenso
necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il  titolare dichiara di essere   a  conoscenza  che   l’intervento  oggetto  della   segnalazione  può   essere   iniziato  dopo   la
comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)    Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente  segnalazione relativa  all’intervento, descritto nella relazione  di asseverazione, riguarda:

c.1  [_]… interventi per i quali è possibile presentare la   SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall’ articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 ed elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale)

e solo  nel caso  di presentazione allo  Sportello Unico  per le Attività Produttive – SUAP la presente  segnalazione riguarda:

c.2  [_]  attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli  articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010
c.3  [_]  attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

d)    Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

censito al catasto

[_] fabbricati

scala	 	

Piano	 	

interno	 	

(se presenti)

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

sez.

[_] terreni

foglio n.	 	

map.	 	

sub.	 	

sez.	 	

urb.	 	

Coordinate(*) 	

avente destinazione d’uso	 	
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)    Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1  [_]    non riguardano parti comuni

e.2  [_]    riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale1

e.3 [_]… riguardano parti comuni di un fabbricato con  più  proprietà, non  costituito in  condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4 [_]… riguardano  parti  dell’edificio  di  proprietà  comune  ma  non  necessitano  di  assenso  dei  comproprietari perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f) 	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi  (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
f.1  [_]     pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)
f.2  [_]…  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).1	[_]  titolo unico (SUAP)	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

f.(1-2).2 	[_]  permesso di costruire /
licenza edil. / concessione edilizia	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).3	…  autorizzazione edilizia	n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

del

f.(1-2).4 	[_]  comunicazione edilizia
(art. 26 l. n. 47/1985)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).5	[_]  condono edilizio	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).6	[_]  denuncia di inizio attività	n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).7           [_]  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).8	[_]  segnalazione certificata di inizio attività	n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).9	[_] comunicazione inizio lavori asseverata	n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

del del del
del

f.(1-2).10	[_] comunicazione edilizia libera	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).11	[_]  altro  	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).12  …  primo  accatastamento

n.    	

del

f.3 	…   non  sono  stati  reperiti  titoli  abilitativi  essendo  l’immobile  di  remota  costruzione  e  non  interessato
successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

1 L’amministratore deve disporre della delibera dell’assemblea condominiale di approvazione delle opere

che, inoltre
f.4   [_]    per  lo  stesso  immobile  sono  in  corso  interventi  /  sono  state  presentate  pratiche  per  interventi  di

 	con pratica	n.    	

|    |    |    |    |    |    |    |    |

del

g)    Calcolo  del contributo di costruzione(*)

che l’intervento da realizzare
g.1  [_]   è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa   	
g.2   [_]  è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1  [_]…chiede  allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine
allega la documentazione tecnica  necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2 [_]…allega  il  prospetto di  calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto:

g.2.2.1 [_]…effettuerà  il  pagamento  del  contributo  di  costruzione,  secondo  le  modalità  stabilite  dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
g.2.2.2  [_]…chiede  la  rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e garanzie stabilite dal Comune
g.2.2.3  [_]… si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine,  relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1 [_]…chiede  di eseguire  direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse

h)    Tecnici  incaricati

di  aver  incaricato,  in  qualità   di  progettista/i,  il/i  tecnico/i  indicato/i  alla  sezione   2  dell’allegato  “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre
h.1  [_]   di  aver  incaricato,  in  qualità  di  direttori  dei  lavori  e  di  altri  tecnici,  i  soggetti  indicati  alla  sezione  2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”
h.2  [_]  che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori(*)

i) 	Impresa esecutrice dei lavori  (*)

i.1  [_]  che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”
i.2  [_]  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
(*)
i.3  [_]   che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

l) 	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza  nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1 [_] non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n.
81/2008)

l.2 [_] ricade  nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza   sul luogo di lavoro (d.lgs. n.
81/2008 ) e pertanto:

l.2.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

l.2.1.1 [_]  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato   di   iscrizione   alla   Camera   di   commercio,   il   documento   unico   di   regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2 [_]  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni  sul  lavoro  (INAIL)  e  alle  casse  edili,  nonché  il  contratto  collettivo  applicato  ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

l.2.2.1 [_] dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2 [_] dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2.1 [_]  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
l.2.2.2.2  [_]	invierà  la notifica prima dell’inizio dei lavori

l.3 [_]  ricade  nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

m)   Diritti di terzi

di essere  consapevole che la presente  segnalazione non  può  comportare limitazione dei diritti dei terzi,  fermo restando quanto  previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n)    Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine  del presente  modulo

NOTE:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R.
445/2000).

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali.  Pertanto,  come  previsto  dall’art.  13  del  Codice,  si  forniscono  le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.)  sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n.
445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

1)    Tipologia di intervento e descrizione delle opere (*)

che i lavori  riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio  Attività  di cui la presente relazione  costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono  subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio  Attività Alternativa al Permesso di  Costruire in  quanto  rientrano nella  seguente  tipologia di  intervento ai sensi  dell’articolo 23 del  d.P.R. n.
380/2001:

1.1     interventi di ristrutturazione edilizia  che portino ad un organismo edilizio in tutto  o in parte diverso dal  precedente  e  che  comportino  modifiche  della   volumetria  complessiva  degli   edifici  o  dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti  della  destinazione  d’uso,  nonché  gli  interventi  che  comportino  modificazioni  della sagoma  di  immobili sottoposti a vincoli ai sensi  del  decreto  legislativo 22 gennaio  2004, n. 42 e successive modificazioni
(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
1.2   interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi  compresi gli  accordi negoziali aventi  valore  di piano  attuativo, che  contengano precise  disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi  piani o di ricognizione di quelli  vigenti
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.3     interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti  precise  disposizioni plano-volumetriche
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.4   … altri   interventi  individuati  dalla   legislazione  regionale2   (specificare  il   tipo  di  intervento  come   da relazione tecnico-illustrativa delle opere)                                                       

e	che	consistono in: 			

2 Le regioni, in relazione a quanto previsto dall’’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, possono individuare con legge gli altri interventi diversi da quelli espressamente indicati ai punti 1.1, 1.2, 1.3.

2)    Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie	
mq		

volumetria	
mc		

numero dei piani	
n		

3)    Strumentazione urbanistica comunale vigente  e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

		SPECIFICARE	ZONA	ART.	
[_]	PRG			
[_]	PIANO PARTICOLAREGGIATO				
[_]	PIANO DI RECUPERO				
[_]	P.I.P				
[_]	P.E.E.P.				
[_]	ALTRO:				

4)    Barriere  architettoniche

che l’intervento
4.1 [_]… non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2 [_]… interessa un edificio privato aperto  al pubblico e che le opere previste sono  conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati  al progetto
4.3 [_]… è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:
4.3.1   [_]	accessibilità
4.3.2   [_] 	visitabilità
4.3.3   [_] 	adattabilità

4.4  [_]   pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.
236/1989  o  della  corrispondente  normativa  regionale,  non  rispetta  la  normativa  in  materia  di  barriere architettoniche, pertanto
4.4.1   [_]	si presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione  tecnica  allegata e schemi  dimostrativi allegati

5)    Sicurezza degli impianti

che l’intervento
5.1  [_]   non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2  [_]… comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1	[_]	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
5.2.2	[_]	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	[_]	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	[_]	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5	[_]	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
5.2.6	[_]	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	
5.2.7	[_]	di protezione antincendio	
5.2.8	[_]	altre  tipologie  di   impianti,  anche   definite  dalla   corrispondente  normativa  regionale  (*)	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio  2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1   [_]…  non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2   [_]…  è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.8.2.1   [_]… si allegano  i relativi elaborati

6)    Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1  [_]  non  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2  [_]  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto
6.1.2.1 [_]… si   allega   la  relazione   tecnica   sul  rispetto  delle  prescrizioni  in  materia  di  risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge

che l’intervento, in relazione  agli obblighi in materia di fonti  rinnovabili
6.2.1  [_]… non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2  [_]… è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1 [_]… il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali  e  nella  relazione   tecnica   prevista  dall’articolo  125  del  d.P.R.  n.
380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2 [_]…l’impossibilità  tecnica    di  ottemperare,  in  tutto  o   in  parte,  agli   obblighi   previsti,  è evidenziata nella relazione  tecnica  dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione  al miglioramento energetico degli edifici:

6.3.1  [_]… ricade  nell’articolo  14,  comma  6,    del  d.lgs.  n.  102/2014  in  merito  al  computo  degli  spessori  delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:

6.3.1.1 [_]… si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  20  per  cento  dell’indice  di
prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.2  [_] ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.2.1  [_]  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  10  per  cento  del  limite  di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005

6.3.3  [_]  ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1 [_] si  certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il
raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il
30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI  E ISTANZE

7)    Tutela dall’inquinamento acustico(*)

che l’intervento

7.1	[_]	non rientra  nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995	
7.2	[_]	rientra  nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:	
7.2.1   [_]…  documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2   [_]…  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3 [_]  …dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti  dal  documento  di  classificazione  acustica  del  territorio  comunale  di  riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)

7.2.4 [_]     la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre
1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune
(art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   [_]	non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4   [_] 	rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)    Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere
8.1  [_] 	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184- bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2  [_]… 	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come  sottoprodotti ai sensi dell’articolo
184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, d.l. n. 69 del 2013 e del d.m n.
161/2012, e inoltre

8.2.1   [_] 	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume  inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia)  non sono soggette a VIA o AIA

8.2.2   [_]… 	 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume  superiore a 6000 mc e sono  soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del

d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo
8.2.1.1  [_]   si  comunicano gli  estremi  del  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso   al   Piano   di   Utilizzo   dei   materiali   da   scavo,   rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in	data

8.3	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	
8.4	[_]…	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri  manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	
8.5	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno  gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)    Prevenzione incendi

che l’intervento

9.1	[_]…	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
9.2	[_]…	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
9.3	[_]…	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle norme tecniche di prevenzione incendi e	
		9.3.1   [_]	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	

e che l’intervento

9.4	[_]	non  è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011	
9.5	[_]…	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e	
		9.5.1  [_] 	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto	

9.6   [_]	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non  costituiscono aggravio dei requisiti
di sicurezza  antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato

con prot.  	

in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |

10)  Amianto

che le opere
10.1   [_]… non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2   [_]… interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro  di demolizione o rimozione dell’amianto
10.2.1   [_]… in allegato  alla presente relazione di asseverazione (*)

11)  Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1   [_]  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste
11.2    [_]…  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1  [_]  si allega la documentazione per la richiesta di deroga

12)  Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1 [_]… non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2 [_] …prevede  la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato,  normale e precompresso ed a struttura metallica
… si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

e che l’intervento
12.3 [_]  non prevede  opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4 [_]… costituisce una variante  non sostanziale  riguardante parti   strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle         strutture         precedentemente         presentato         con         prot.                                                        in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |
12.5 [_]  prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.5.1    [_]   si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

12.6   [_]  prevede  opere  strutturali  soggette ad  autorizzazione sismica  ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.6.1    [_]   si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

13)  Qualità ambientale dei terreni  (*)

che l’intervento, in relazione  alla qualità  ambientale dei terreni,

13.1   [_]… non  richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2   [_]… a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
13.2.1   [_]  si allegano  i risultati delle analisi  ambientali dei terreni
13.3   [_]…  è  stata  oggetto  di  bonifica  dei  terreni  con  obiettivi  compatibili con  la  destinazione d’uso  del  presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da   	 in data
|    |    |    |    |    |    |    |    | (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14)  Opere di urbanizzazione primaria (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1    [_]… è dotata delle opere di urbanizzazione primaria
14.2 [_] non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |    |    |    |    |    |    |    |    |

15)  Scarichi idrici (*)

che l’intervento, in relazione  agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1   [_]… non necessita di autorizzazione allo scarico

15.2   [_]  necessita  di  autorizzazione  allo  scarico  e  la  stessa  è  stata  richiesta  /  ottenuta  nell’ambito  di  altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA)

(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)

15.3   [_]  necessita di autorizzazione
15.3.1   [_]… allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1  [_]… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.1.2  [_]   la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |

15.3.2   [_]  allo  scarico in acque  superficiali, sul  suolo  e negli  strati  superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1  [_]… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.2.2  [_]… la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |

15.3.3   [_]…  all’allaccio  in  pubblica  fognatura  ai  sensi  della  corrispondente  normativa  regionale  e pertanto
15.3.3.1  [_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.3.2  [_]… la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE(*) (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

16)  Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica3

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
16.1    [_]   non ricade in zona sottoposta a tutela
16.2   [_]… ricade  in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n.
31/2017,  allegato A e art. 4.
16.3   [_]  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
16.3.1   [_]… è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017, e
16.3.1.1  [_]   si allega la relazione  paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

16.3.2   [_]  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
16.3.2.1  [_]   si allega la relazione  paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

3  In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. n. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. n. 42/2004.

17)  Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso  della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori,  ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004,
17.1 [_]	non è sottoposto a tutela
17.2 [_]	è sottoposto a tutela e
17.2.1   [_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso

18)  Bene in area protetta (*)

che  l’immobile  oggetto  dei  lavori,   ai  sensi   della  l.  n.  394/1991  (legge   quadro   sulle   aree  protette)  e  della corrispondente normativa regionale,
18.1   [_]  non ricade in area tutelata
18.2   [_]… ricade  in area tutelata,  ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
18.3   [_]   è sottoposto alle relative  disposizioni e
18.3.1   [_] si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE

19)  Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
19.1   [_]… non è sottoposta a tutela
19.2   [_]   è sottoposta a tutela  e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l n. 3267/1923
19.3   [_]   è sottoposta a tutela  ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l n. 3267/1923 e
20.3.1   [_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20)   Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini  del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
20.1  [_]… non è sottoposta a tutela
20.2  [_]  è sottoposta a tutela  ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. n. 523/1904 e
20.2.1 	…   si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

21)  Zona di conservazione “Natura 2000” (*)

che, ai fini  della zona speciale  di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
21.1  [_]  non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
21.2  [_]  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) e
22.2.1   [_]  si allega  e  la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

22)  Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito  alla fascia  di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
22.1  [_]  l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
22.2  [_]  l’intervento ricade nella fascia  di rispetto ed è consentito
22.3  [_]  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,
22.3.1   [_]   si allega la documentazione per la richiesta di deroga

23)  Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito  alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
23.1  [_]  nel comune  non è presente  un’attività a rischio d’incidente rilevante
23.2  [_]  nel  comune  è presente  un’attività a rischio  d’incidente rilevante la  relativa   “area  di  danno”  è individuata nella pianificazione comunale
23.2.1   [_]  l’intervento non ricade nell’area  di danno
23.2.2   [_]  l’intervento ricade in area di danno,
23.2.2.1  [_]   si  allega  la  documentazione  necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale

23.3  [_]  nel comune  è presente  un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa  “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
23.3.1   [_]  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico
Regionale

24)  Altri  vincoli di tutela ecologica (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1  [_]  fascia  di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato   
 dei Ministri per la tutela delle acque)
24.2  [_]  fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
24.3  [_]  Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
[_] si allegano  le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi

vincoli

[_] si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE

25)  Vincoli per garantire il coerente  uso del suolo  e l’efficienza tecnica  delle infrastrutture  (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
25.1  [_]   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	
25.2 [_]  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
25.3 [_]  elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
25.4 [_]  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
25.5 [_]  militare (d.lgs. n. 66/2010)
25.6 [_]  aeroportuale (piano di  rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)
25.7  [_]   Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
25.(1-7).1   [_]  si allegano  le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
25.(1-7).2   [_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n.
241/1990.

Data e luogo	il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali.  Pertanto,  come  previsto  dall’art.  13  del  Codice,  si  forniscono  le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE	

ALLEGAT O	

DENOMINAZIONE	
QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	

CASI IN CUI È PREVISTO	
[_]	
Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	
Soggetti coinvolti	
h), i)	
Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di	
-	
Sempre obbligatorio	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
[_]	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori
(allegato soggetti coinvolti)	
a)	
Se	non    si	ha    titolarità	esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
[_]	
Modello ISTAT	
-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
[_]	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
[_]	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
[_]	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso  e  viene  richiesto  lo  scomputo degli onere di urbanizzazione	
[_]	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	
l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	
DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	
Elaborati grafici dello stato di fatto, di	
-	
Sempre obbligatori	
	
Documentazione fotografica dello stato	
-		

[_]	

Relazione geologica/geotecnica	

-	
Se l’intervento comporta opere elencate nelle  NTC  14/01/2008  per  cui  è necessaria la progettazione geotecnica	

[_]	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni
dell’artt.   82   e   seguenti   (edifici   privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

Quadro Riepilogativo della documentazione4

segreteria

progetto e comparativi

di fatto (*)

4  Il quadro riepilogativo potrà essere adattato dalle Regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA
e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

[_]

[_]	
Progetto degli impianti

Relazione tecnica sui consumi energetici	
5)

6)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008

Se intervento è soggetto all’applicazione del  d.lgs.  n.  192/2005  e/o  del  d.lgs.  n.
28/2011	

[_]	

Autocertificazione relativa alla conformità  dell’intervento  per  altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

24)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

[_]	
Autocertificazione relativa alla conformità  dell’intervento  per  altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

25)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	

[_]	

Documentazione di impatto acustico	

7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

[_]	
Valutazione previsionale di clima acustico	

7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	

[_]	

Dichiarazione sostitutiva	

7)	Se  l’intervento,  rientra  nelle  attività  “a
bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R.  n.  227/2011,  che  utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati  dal  d.P.C.M.  n.  14  novembre
1997    (assoluti    e    differenziali):    art.4,
comma  1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali):  art.4,  comma   2,  d.P.R.  n.
227/2011	

[_]	
Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	

10)	
Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	

[_]	

Denuncia dei lavori	

12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere  in  conglomerato  cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	
Denuncia dei lavori in zona sismica	
12)	
Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	
Risultati  delle  analisi  ambientali  sulla qualità dei terreni	

13)	
Se  l’intervento  richiede  indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

[_]	
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alle ulteriori segnalazione presentata	

-	

Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	

[_]	Attestazione del versamento dell’imposta di
bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento  dell’imposta  di  bollo  con  le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	

-	

Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

[_]	
Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	
4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni
degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n.
380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, ma non  rispetta  la  normativa  in  materia  di
barriere architettoniche	

[_]	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	
9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	

[_]	
Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	

9)	Qualora le attività soggette ai controlli di
prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche,   di   cui   all’art.   7   del   d.P.R.
151/2011.	

[_]	
Documentazione  di  previsione  di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta	
7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

[_]	
Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	

11)	
Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n.
81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	

[_]	
Documentazione 	necessaria    per    il rilascio dell’autorizzazione sismica	

12)	
Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	
15)	
Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	

VINCOLI	
[_]	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	
16)	-   Se   l’intervento   è   assoggettato   ad
autorizzazione    paesaggistica    di    lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)	

	semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica		-	Se	l’intervento	è	soggetto	al procedimento ordinario di autorizzazione
paesaggistica	

[_]	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

17)	
Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	

[_]	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	

18)	
Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n.
394/1991	

[_]	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

19)	
Se  l’area  oggetto  di  intervento  è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	

[_]	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

20)	
Se    l’area    oggetto    di    intervento    è sottoposta  a  tutela  ai  sensi  dell’articolo
115 del d.lgs. n. 152/2006	

[_]	
Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	

21)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
[_]	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	
22)	Se   l’intervento   ricade   nella   fascia   di
rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi  dell’articolo  338  del   testo  unico delle leggi sanitarie 1265/1934	

[_]	Documentazione necessaria alla valutazione  del  progetto  da  parte  del Comitato 	Tecnico 	Regionale	per interventi in area di danno da incidente
rilevante	

23)	

Se  l’intervento  ricade  in  area  a  rischio d’incidente rilevante	

[_]	

Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri  vincoli  di  tutela  ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

24)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

[_]	
Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

25)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

[_]	

Attestazione di versamento relativa ad oneri,  diritti  etc…  connessa  alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	

-	

Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i